Antwortbrief auf den Beitrag von Hans-Joachim Maes zum World Health Report, vom 8.9.2000


Mit Überraschung nehme ich die simplifizierte und sachlich völlige unkorrekte Darstellung der Datengewinnung für den Welt- Gesundheitsbericht 2000 im Deutschen Ärzteblatt vom 8. September 2000 zur Kenntnis. Der Autor kommt offenbar auf Grund der mangelnden Sachkenntnis und des saloppen Lesens des anspruchsvollen Textes zu einem beachtlichen Fehlschluss über die methodische Qualität des Berichtes. Die Ergebnisse mögen für Deutschland in Teilbereichen unbequem sein, doch das berechtigt noch lange nicht zu einer stark fehlerhaften Beschreibung der Vorgehensweisen bei der Erstellung des World Health Report 2000 (WHR) durch die Arbeitsgruppen der WHO. Die Darstellung durch Maes ist solchermaßen verzerrt, und sein negatives, abschließendes Qualitätsurteil so eklatant falsch, dass zu befürchten ist, dass die deutschen Ärzte auf das Lesen des Berichtes verzichten.

Salopp beschreibt Hans-Joachim Maes es seien 1006 Personen nach Elementen von Ungleichheiten der Gesundheitssysteme befragt worden und diese 1006 Personen aus 125 Ländern, also 8 Personen pro Land hätten über die Gleichheit der Systeme in ihren Länder geurteilt. Für den Rest von 66 Länder sei dann offenbar mit einer unklaren Methode gleich eine "Bewertung mit getroffen worden" .

Das Verfahren der WHO war aber ein völlig Anderes. Die 1006 Personen wurden lediglich zu ihrer Einschätzung der relativen Gewichte der einzelnen Komponenten des "overall health system performance index" und des "Responsiveness - index" per Internet befragt. Als größter gemeinsamer Nenner der 1006 ergab sich dann die von Maes richtig zitierte Verteilung von 50% Für "Gesundheit", 25% für "Patientenorientierung" (Responsiveness) und 25% für "faire Verteilung der Finanzierung" die in Summe die 100% der Gesamtwertung der "Zielerreichung des Systems" (health system attainement) ergab, bei der Deutschland jedoch den 14. Platz und nicht den 25. Rang belegte wie Maes schreibt. [WHR Annex Tabelle 9, Seite 196]
Der 25. Platz wird auch nicht in einer "Gesamtbewertung des Gesundheitssystems" eingenommen , dieser Begriff wird im WHO-Bericht explizit nie verwendet, sondern bei einer komplexen ökonomischen Maßzahl, der "Overall health system performance". Dieser Index wird aus dem Verhältnis der Gesundheitssystem - Zielerreichung (Overall goal attainement) wo Deutschland Platz 14 einnimmt, zu den aufgewendeten Mitteln der Volkswirtschaft (Ressources; Deutschland auf Platz 3) errechnet [WHR, Seite 42-43 und Annex, Tabelle 1, Seite 153]. Da Deutschland unstrittig relativ hohe Gesundheitsausgaben hat, rutscht es nun vom 14. auf den 25. Platz im volkswirtschaftlichen Effizienzmaß der "Overall health system performance" ab. Jedoch könnte es sich genauso wahrscheinlich um den 22. oder 27. Platz handeln, und beim sparsameren Frankreich nicht nur um den 1. sondern ebenso um den 5. Rang. So groß ist nämlich der statistische Schwankungsbereich der errechneten Position (80% Konfidenzintervall, laut WHR Seite 27). Auch die Tatsache der statistischen Vertrauensintervalle wurde von Maes in seiner Tabelle im Deutschen Ärzteblatt nicht dargestellt, obwohl sie in der entsprechenden Tabelle des Berichtes klar ausgewiesen ist. [WHR, Tabelle 10, S. 200]

Die 1006 befragten Personen, von Maes als Lieferanten "weicher Daten" identifiziert, wurden also weder zur Gleichheit noch zu sonst einer Einschätzung des Gesundheitssystems ihrer Ländern bewegt. [WHR, S.39 und Box 2.4].

Maes verschwiegt den deutschen Ärzten jedoch völlig die Befragung von 1791 "key informants" in 35 repräsentativen Ländern. Diese fast 1800 Interviews produzierten nun den Inhalt des einzig neuen "weichen" Indikatorensatzes der Patientenorientierung des Gesundheitssystems - (Responsiveness), Nicht die Gleichheit wurde also in Interviews erhoben, wie Maes schreibt, es waren auch keine 1006 Personen in 125 Ländern sondern 1791 in 35 repräsentativen Ländern. Damit beschrieben mehr als 50 "key informants" ihr jeweiliges Land, und nicht 8 wie Maes darstellt. (WHR Seite 34).
Nach umfangreicher Überprüfung und rechnerischen Verbesserung der Konsistenz und Stabilität der Antworten (z.B. Frauen und Beamte schätzten das Gesundheitssystem ihres Landes patientenfreundlicher ein als Männer und Freischaffende) aus den 35 Ländern wurde dann aufgrund von harten Vergleichsdaten die Situation der "Responsiveness" in den Ländern der sie repräsentierenden Ländergruppe hochgerechnet. Mit diesem Verfahren wurde der Responsiveness Index für die Gesamtheit der 191 Länder errechnet und Deutschland zeigt gerade in den von Maes gering geschätzten "weichen Daten" interessanterweise seine größte Stärke mit einem Rang fünf. [WHR, S.33 u. Box 2.2, sowie Annex Tabelle 1, Seite 153]

Bedauerlich ist auch die Unkenntnis über die Bedeutung der Konfidenzintervalle bei Maes. Die Angabe eines statistischen Vertrauensbereiches zu einer Zahl, etwa einer Durchimpfungsquote, weist auf korrekte Erhebungsmethoden hin, und nicht wie der Autor in Unkenntnis der Verfahren glaubt auf die "fehlende Exaktheit" der WHO. Die Angabe von oberen und unteren Schätzgrenzen ist state of the art in der internationalen Gesundheitsberichterstattung, und dieser state of the art ist dem Autor offenbar unbekannt, da er das Verfahren der WHO vorwirft.

Das der Fragebogen für die 1006 Personen mit dem Bericht nicht mit abgedruckt wurde wird von Maes kritisch angemerkt. Es handelt sich aber nicht nur um einen Fragebogen, wie Maes glaubt, sondern um mehrere, wie oben dargestellt. Weiters werden in großen Studien die Verfahren üblicherweise in gesonderten technischen Publikationen veröffentlicht. Maes hat uns die entsprechenden Literaturverweise auf den Seiten 147 und 148 des Berichtes verschwiegen [WHR, S.147, 148, Erläuterungen zum Annex]

Stilistische Schräglastigkeiten wie die unklare Übersetzung von "Attainment" mit "Verwirklichung" wo im Bericht auf Seite 27 genau erklärt wird das damit "Measuring Goal Achievement", gemeint ist (Messung der Zielerreichung), sowie die Verwendung der mir nur aus Gerichtsakten und psychiatrischen Krankengeschichten bekannten indirekten Rede, "es seien 1006 Personen befragt worden" erwecken leicht den Eindruck dem Autor ist es mehr um Stimmungsmache als um sachkundige Darstellung gegangen.

Ich denke es ist an der Zeit den Bericht den deutsch - sprechenden Ärzten jetzt nahezubringen. Der Bericht ist Lesenswert, weil er anregt Schwachstellen in unseren Gesundheitssystemen zu entdecken und unsere "Betriebsblindheit herausfordert" (Zitat aus der Einleitung von WHO-Direktorin, Brundtland). Eine ausführliche Diskussion der Konsequenz der Position Deutschlands, Österreichs und der Schweiz in den vielen verschiedenen Einzel - Indikatoren ist sicherlich zielführender für die deutschsprachige Ärzteschaft als die Vor - Verurteilung eines ganzen Berichtes auf Grund von unkorrekt erfassten Tatsachen.

Mit kollegialen und freundlichen Grüßen, Ihr
Dr. med. Franz Piribauer, MPH (Harvard)

Vorstandsmitglied der österr. Gesellschaft für Gesundheitswissenschaften und Public Health

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Mein obiger Brief wurde im Dez. 2000 gekürzt publiziert:

Piribauer, Franz WHO: Beachtlicher Fehlschluss Deutsches Ă„rzteblatt 97, Ausgabe 48 vom 01.12.2000, Seite A-3250 / B-2746 / C-2554; BRIEFE WHO ; World Health Report



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